访谈直播

深入推进全民医保,努力构建和谐健康和县

直播时间:2018年08月21日下午4:00-5:00
直播地点:和县人民政府网络信息中心
直播嘉宾:县医保中心主任 陈思斌
主 持 人 :和县政府网 邢东风
主办单位:和县人民政府
承办单位:和县人民政府办公室
访谈简介:近年来,县医保中心本着“应保尽保”原则,以保障社会民生为宗旨,不断强化医保政策宣传,积极推进参保扩面工作,稳步提高医保待遇水平,有效解决了参保患者沉重的医疗费用负担,降低了许多家庭因病致贫、因病返贫的风险,着力构建和谐健康新局面,为我县健康平稳发展作出应有的贡献。

文字直播

【主持人】 各位网友,大家好!欢迎访问和县政府网站在线访谈。今天来到现场的是县医保中心主任陈思斌同志,他将就“深入推进全民医保,努力构建和谐健康和县”这一话题和大家进行交流。陈主任,欢迎您! [16:00:10]
【县医保中心主任 陈思斌】 各位网友,大家好!首先,非常感谢长期以来关心支持和县医保中心各项工作的网友们!今天,很高兴能通过在线访谈这个平台与各位网友沟通交流,诚恳地欢迎大家对我们的工作提出宝贵意见和建议。谢谢! [16:00:26]
【主持人】 陈主任,首先请简要介绍一下我县医保的基本情况。 [16:01:15]
【县医保中心主任 陈思斌】 好的。我中心系县人社局下属二级机构,属全额财政供给的副科级单位,现有编制数14名,主要承担全县城镇职工、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险,以及受委托办理全县离休干部医疗报销相关业务;负责组织全县医保定点医疗机构、定点零售药店受理评审工作及日常监督管理等工作。 [16:02:48]
【主持人】 今年以来,我县城镇医保工作进展如何? [16:03:37]
【县医保中心主任 陈思斌】 截至七月份,我县城镇居民医疗保险享受待遇3132人次,统筹支付1862万元;城镇职工医疗保险享受待遇8033人次,统筹支付6732万元;工伤保险保险享受待遇229人次,统筹支付471万元;生育保险享受待遇362人次,统筹支付274万元,有效确保各项保险待遇按时、足额发放。
同时,为进一步提供办事效率,我中心已将门诊规定病种(慢性病)集中审批时限由原来半年一次,调整为每季度一次。出于人性化考虑,我中心规定对于80岁以上老人、癌症、精神类及器官移植等参保患者,只要门诊规定病种(慢性病)申报材料符合要求,当场立即予以办理。经统计,前两季度城镇职工慢性病已审批通过272人,城镇居民慢性病已审批通过152人。 [16:06:51]
【小丁丁】 陈主任,我的社保卡2015年不慎遗失,去申办新卡到现在没有办下来,请问怎么回事? [16:05:43]
【县医保中心主任 陈思斌】 网友你好,社保卡办理业务由县人社局信息中心负责,具体请拨打5336553咨询。 [16:06:21]
【ahhxtv】 请问陈主任最近医保卡医院不能刷是怎么回事? [16:06:52]
【县医保中心主任 陈思斌】 网友您好,根据马鞍山市人社局统一安排部署,于2018年8月1日全市范围内更换新社保系统(即核三系统),与此同时,我县人民医院、县中医院切换医院信息管理系统(即HIS系统),导致两家医院短期内无法实时刷卡结算。但县人民医院、县中医院两家医院分别于8月15日、19日正式上线运行,现已恢复刷卡结算功能。前期给大家带来的不便,敬请谅解。 [16:10:06]
【主持人】 陈主任,我县医保实现市级统筹后,现符合门诊规定病种(慢性病)种类有哪些?如果申请慢性病,如何办理? [16:08:24]
【县医保中心主任 陈思斌】 门诊规定病种共有33种。具体如下:恶性肿瘤门诊放化疗;尿毒症门诊透析治疗;组织器官移植手术后使用抗排斥、免疫抑制剂;饮食控制无效的糖尿病;冠心病(心绞痛、心肌梗死);慢性肾功能衰竭(氮质血症期);心力衰竭[心功能三级以上(含三级)]、高血压病[ Ⅱ期以上(含Ⅱ期)];慢性活动性肝炎;肝硬化(失代偿期);系统性红斑狼疮;帕金森病;脑血管意外恢复期;精神病维持治疗期;肾病综合症;类风湿关节炎;慢性再生障碍性贫血;系统性硬化症;慢性阻塞性肺病;炎性肠病;活动性肺结核(含其他脏器活动性结核病);肿瘤巩固治疗期;肿瘤门诊随访期;多发性肌炎/皮肌炎;白塞氏病;干燥综合症;原发性骨髓纤维化;真性红细胞增多症;原发性血小板增多症;血友病;癫痫;强直性脊柱炎、自身免疫性肝炎。其中:高血压病并发冠心病、脑血管意外、心力衰竭、慢性肾衰视为一种病种,即高血压病。心力衰竭是指除高血压病、冠心病、肺心病外其它心脏病变引起的心力衰竭。糖尿病并发糖尿病、肾病、眼部疾病视同为一个病种。
参保人申请办理门诊规定病种(慢性病),须提供三级医院原始病历、诊断证明书及相关检查报告单,或住院出院小结,后经我中心组织县一院、二院医疗专家予以集中审批。 [16:11:51]
【主持人】 陈主任,现在很多职工子女在外就业,越来越多的退休职工选择随子女长期异地居住,对这些人员就医,你们有什么政策照顾吗? [16:12:32]
【县医保中心主任 陈思斌】 异地安置退休人员携带本人户口本复印件或子女户口本及本人居住证复印件,长期驻外工作人员携带单位开具的长期外派工作证明到我局医保中心按规定办理。同时,申请人可自主选择3家具备异地就医资格的定点医疗机构,在选定的定点医院发生的住院医疗费用报销时免开转诊转院证明,按转外个人承担10%予以办理。 [16:17:15]
【铁心桥】 陈主任,我孩子经常去南京看病,请问学生异地门诊是否有报销?公务员的异地门诊报销呢? [16:14:50]
【县医保中心主任 陈思斌】 网友您好,学生在异地定点医疗机构发生的门诊费用报销仅限于非责任方的意外伤害和符合规定的门诊规定病种(慢性病)费用,其它本地与异地门诊费用一律不予报销;公务员在异地定点医疗机构发生符合规定的门诊费用可以报销,具体请拨打0555-5331002咨询。 [16:20:33]
【主持人】 近期,很多媒体报道已实现异地就医实时结算,那么如何办理异地就医实时结算呢? [16:17:53]
【县医保中心主任 陈思斌】 目前,跨省异地就医结算平台已上线运行,参保人可在已纳入异地就医结算平台的定点医疗机构就医前,来我中心登记备案,出院时,持二代社保卡(即安徽省人力资源和社会保障厅社会保障卡)基本可实现住院实时结算。由于省内或跨省异地就医结算系统正在完善中,遇有不能实时刷卡结算的情况,仍可按原渠道报销。
异地就医实时结算目前仅限于住院医疗,规定病种门诊医疗仍按原渠道报销。 [16:22:03]
【主持人】 陈主任,现在家里如果有人患大病,家庭负担就很重,为避免“因病致贫、因病返贫”现象的发生,我市对大病参保人员出台大病补充保险,那么哪些人可享受城镇大病补充医疗保险待遇?补助范围和标准有何规定? [16:22:35]
【县医保中心主任 陈思斌】 凡参加我市基本医疗保险的按规定足额缴纳基本医疗保险费的参保职工和居民均纳入补充医疗保险保障范围(享受公务员医疗补助待遇参保人员除外)。
其补助范围是:(1)门诊规定病种、住院起付线及进入基本医疗保险基金支付范围个人按比例负担的医疗费用;(2)异地就医个人先承担10%的一半费用纳入补助范围;(3)部分付费诊疗项目(药品、血液制品、医用材料)应由个人先支承担费用的50%纳入补助范围;(4)超支付标准1倍以内的床位费;(5)超过门诊规定病种最高补助限额和年度基本医疗保险基金最高支付限额以上由个人支付的基本医疗费用。
支付比例为:0.8-1万元(含下限、不含上限,下同)补助比例为30%,1-2万元补助40%,2-3万元补助50%,3-4万元补助55%,4-5万元补助60%,5-6万元补助65%,6-7万元补助70%,7-8万元补助75%,8万元以上补助80%,上不封顶。 [16:28:55]
【慢性病患者】 请问陈主任,我的医保卡上没钱了,但我有慢性病需要报销,用发票报销的话,需要满800元门槛才能报销吗? [16:23:31]
【县医保中心主任 陈思斌】 网友您好,除癌症放化疗期、门诊血透、组织器官移植及血友病四种门诊规定病种(慢性病)按住院待遇报销,需扣除门槛费外,其他病种无门槛费。在卡上无钱的情况下,在定点医院购买慢性病药品亦可刷卡实时结算,无需来我中心报销。具体情况,请拨打0555-5331002咨询。 [16:29:32]
【主持人】 随着生活水平的提高,参保人因追求更好医疗服务,或者受本地医疗水平限制等原因,现转外就医越来越多,对于转外就医有何规定? [16:29:37]
【县医保中心主任 陈思斌】 参保人员住院期间或门诊诊治时确因病情需要或本人(代理人)要求转往市外医疗机构诊治的,无论是市区定点医疗机构,还是县定点医疗机构提出的市外就医转诊申请,转诊申请由主管医生填写转诊审批表,经科主任签字同意后,分别按下列两种情况办理:①市内转诊,转出医院医务科及医保办签字盖章即可,参保人员(代理人)持转出医院医生填写的转诊表到转入医疗机构医保办签字盖章,再按转入办理入院手续;②市外转诊,转出医院医保办审批后,即可转诊。急诊转市外的,可先转诊后审批,但审批手续必须在转出后的7个工作日内补办。
转诊手续审批后有效期为1个月,超过时限未到市外诊治的必须重新办理。一次诊治结束后转诊有效期自动终止,再次治疗需要重新办理转诊审批手续。
转外期间发生的符合我市基本医疗保险规定的基本医疗费用先由个人自付10%或30%,余下部分费用按我市医保规定报销。 [16:35:37]
【鲁炳付】 陈主任:我是一个高血压慢性病患者。我的主要药品是拜新同,每次去县人民医院购买,大多数时候没有,然后要请医生开据去药店买,开发票年终报,实在不方便。我希望能在药店或县内任何一家医院购买时可以直接报销费用。谢谢! [16:31:31]
【县医保中心主任 陈思斌】 网友您好,为加强医保定点机构监管力度,确保医保基金安全,根据马鞍山市医保相关政策规定,门诊规定病种(慢性病)人员可各选择一家医保定点医院和药店,在其选定的慢性病定点医院发生的购药费用可刷卡实时结算。若定点医院没有您所需药品,可与医院协商,要求其帮您安排,同时,我们也将建议定点医院扩大药品范围,尽可能满足大家用药需求,在定点医院实在无法解决的情况下,应由医生开具外购处方在其选定的定点药店购药,并于每年年底来我中心集中报销。 [16:38:10]
【王荣】 请问陈主任 我家有病人需要在江苏省人民医院住院 听新闻上说 我们和县人可以在南京直接结算 请问手续怎么处理? [16:32:52]
【县医保中心主任 陈思斌】 网友您好:一、参保患者若已办理异地居住手续,在其出院前可直接拨打0555-5331002办理异地就医结算备案手续,凭二代社保卡(即安徽省人社厅制发)即可实现异地实时结算;二、若未办理异地居住的参保患者,在其出院前提交我市范围内二级以上医院开具转诊转院证明至我中心窗口,申请办理异地就医结算备案手续,凭二代社保卡(即安徽省人社厅制发)即可实现异地实时结算。如有其它情况,请拨打0555-5331002咨询。 [16:47:01]
【主持人】 对于住院期间外购药品、转外检查化验,有何规定? [16:36:14]
【县医保中心主任 陈思斌】 1、住院期间定点医疗机构暂缺某种医保药品,经医院医保办同意和参保地医疗保险管理服务中心审批后可外购,所发生的费用由参保人员与定点医疗机构结算或携外购药品审批表、费用票据、社会保障卡到参保地医疗保险管理服务中心按规定审核报销。2、因病情确需进行某诊疗项目,但住院定点医疗机构又无条件进行的,由主管医生填写转诊申请审批表,经院医保办同意后,方可转外进行诊疗(急诊急救可先进行后审批),所发生的费用出院后由参保人员携转诊申请审批表、费用票据、报告单和社会保障卡到参保地医疗保险管理服务中心按规定审核报销。3、未按规定办理手续的费用自理。 [16:41:24]
【马明】 请问陈主任 社区参保的女性居民是否可以享受生育保险待遇?需要单独缴费吗? [16:40:27]
【县医保中心主任 陈思斌】 网友你好。社区参保的女性居民所缴的医保费用中,包括生育保险费用,可以享受生育保险报销。不需要单独缴费。 [16:43:22]
【主持人】 为进一步方便参保人就医购药,具备哪些条件的医药机构可纳入医保定点管理? [16:42:45]
【县医保中心主任 陈思斌】 根据《关于印发<马鞍山市基本医疗保险协议医药机构管理暂行办法>的通知》(马医保〔2016〕30号)文件规定,申请协议医药机构应具备的基本条件:
(一)医疗机构
1、依法取得《医疗机构执业许可证》,营利性医疗机构依法取得《营业执照》;
2、科室设置、人员配备等符合医疗机构基本标准;
3、有健全完善的医疗服务管理制度和财务制度,医疗机构主营业务属于基本医疗保险范围;
4、配备计算机信息管理系统,实行药品、耗材“进销存”系统管理,具备与医保信息系统联网结算条件,并愿意接受医疗保险经办机构等管理部门实时监控;
5、与本单位从业人员依法建立劳动关系,按规定正常缴纳各项社会保险费用。
(二)零售药店
1、依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》;
2、零售药店达到《开办药品零售(连锁)企业验收实施标准》;
3、具备24小时供应基本医疗保险用药的服务能力,有健全完善且与医疗保险制度相适应的内部管理制度;
4、配备计算机信息管理系统,实行药品、医疗器械等“进销存”系统管理,具备同医保信息管理系统联网结算条件,并愿意接受医疗保险经办机构等管理部门实时监控;
5、与本单位从业人员依法建立劳动关系,按规定正常缴纳各项社会保险费用。 [16:46:59]
【主持人】 陈主任,现在有些企业,尤其是建筑行业,工伤发生率较高,哪些行为可认定为工伤? [16:47:37]
【县医保中心主任 陈思斌】 根据工伤保险条例规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:
(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;
(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;
(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;
(四)患职业病的;
(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;
(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;
(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
职工有下列情形之一的,视同工伤:
(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;
(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;
(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。
但是有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:
(一)故意犯罪的;
(二)醉酒或者吸毒的;
(三)自残或者自杀的。 [16:50:07]
【阿拉】 请问,我是和县人,现在长期居住在上海。听说在外地居住的可以直接到定点医院看病了,有的省已经实行了,和县不知是否已经实施了吗? [16:49:26]
【县医保中心主任 陈思斌】 网友您好:一、参保患者若已办理异地居住手续,在其出院前可直接拨打0555-5331002办理异地就医结算备案手续,凭二代社保卡(即安徽省人社厅制发)即可实现异地实时结算;二、若未办理异地居住的参保患者,在其出院前提交我市范围内二级以上医院开具转诊转院证明至我中心窗口,申请办理异地就医结算备案手续,凭二代社保卡(即安徽省人社厅制发)即可实现异地实时结算。如有其它情况,请拨打0555-5331002咨询。 [16:55:19]
【主持人】 陈主任,工伤劳动能力障碍共有多少等级?达到什么程度的可领取工伤长期待遇?标准如何? [16:50:39]
【县医保中心主任 陈思斌】 劳动功能障碍分为十个伤残等级,最重的为一级,最轻的为十级。其中,职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资,三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资。
(二)从工伤保险基金按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额。
职工因工死亡,其近亲属可从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金,供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属,标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。 [16:53:02]
【我想明白】 7月家里老人外伤到县医院急诊,交费。检查后医生收住院治疗。但门急诊费用自理,不能报销。在南京入院前费用那块在出院时是并入住院总费用的。县医院收费窗口也说新农合这种情况3天内可以报销。这明显有违医保民生。希望能整改,还医保民生初衷!切实解决这块问题。 [16:51:19]
【县医保中心主任 陈思斌】 网友您好,根据马鞍山市医保政策规定,住院前门急诊费用一律不予报销。您家人后期在南京发生的门急诊费用是在和县住院结束后发生的费用,根据市医保政策规定,按住院转外门诊予以报销。如有其它疑问,请拨打0555-5331002咨询,或携带相关资料来我中心进行详细咨询。 [16:57:51]
【主持人】 工伤保险先行支付要求符合什么条件? [16:53:43]
【县医保中心主任 陈思斌】 根据《社会保险基金先行支付暂行办法》规定,参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。由第三人支付的医疗费用,第三人不支付或者无法确定第三人的,在医疗费用结算时,个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付,并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。社会保险经办机构接到个人提出的申请后,经审核确定其参加基本医疗保险的,应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。 [16:55:48]
【主持人】 工伤医疗期是多长,享受什么待遇? [16:56:18]
【县医保中心主任 陈思斌】 工伤医疗期,也是《工伤保险条例》称的工伤停工留薪期。它是指职工因公负伤或患职业病需要暂时停止工作接受治疗,领取工伤津贴(原工资福利待遇不变,由所在单位支付)。停工留薪期是按照伤情的轻重来确定的,一般不超过12个月,情况严重或情况特殊,需要延长医疗期的,经过市级劳动鉴定委员会确认,最长不得超过24个月。 [16:57:24]
【主持人】 现在生育政策逐渐放开,那陈主任,女职工在享受生育保险方面需满足什么条件? [16:57:52]
【县医保中心主任 陈思斌】 根据《马鞍山市城镇职工生育保险暂行法》及相关补充规定,新成立单位自成立之日起3个月内参保登记的,从参保缴费的次月起,其职工享受生育保险基金支付的生育保险待遇。
用人单位逾期参保的,在办理了参保手续并连续缴费10个月以上的,其职工享受生育保险基金支付的生育保险待遇。
用人单位在参加生育保险后新增的职工,在办理了参保手续并连续缴费10个月以上的,其新增职工享受生育保险基金支付的生育保险待遇。调入的职工在原单位参加生育保险的时间可连续计算。 [16:58:58]
【主持人】 生育保险生育津贴适用范围及标准? [16:59:40]
【县医保中心主任 陈思斌】 按企业生育保险费费率缴费的用人单位,其女职工在办理了参保手续并连续缴费10个月以上的,可享受生育津贴待遇,标准为按照参保职工所在用人单位月缴费平均工资计发。职工在领取生育津贴期间,其各项社会保险费仍由用人单位按规定缴纳。 [17:01:07]
【主持人】 各位网友,今天的访谈到这里就结束了,感谢网友们的参与,谢谢陈主任的解答,下期访谈再见。 [17:00:15]